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COMPARATIF MUTUELLE SANTÉ : LES CRITÈRES POUR BIEN CHOISIR VOTRE ASSURANCE

The Expert : Question2Santé.com
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Entre prises en charge, remboursements, forfaits hospitaliers, il n’est pas toujours facile de s’y retrouver dans les contrats de complĂ©mentaire santĂ©. Il est indĂ©niable qu’il est de plus en plus important de bĂ©nĂ©ficier d’une couverture santĂ© en complĂ©ment de son rĂ©gime obligatoire qui prend de moins en moins en charge un certain nombre de dĂ©penses.

Souscrire une mutuelle paraĂźt indispensable quelque soit l’ñge. Il existe un nombre important d’organismes sur le marchĂ©, proposant des offres dont les garanties ne sont pas toutes identiques.

C’est pourquoi avant toute souscription il est important de comprendre le fonctionnement d’une assurance santĂ© de la prise en charge jusqu’à la phase de rĂ©siliation afin de faire un choix de formule en fonction des besoins et du budget en toute connaissance de cause.

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Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Une mutuelle ou complémentaire santé est indispensable pour compléter les remboursements de la sécurité sociale qui deviennent de plus en plus insuffisants au fil des années.

Il n’est pas toujours Ă©vident de bien comprendre les diffĂ©rents niveaux de couverture et de s’y retrouver dans les diffĂ©rents Ă©lĂ©ments comme par exemple le tarif de convention, le ticket modĂ©rateur, les dĂ©passements d’honoraires ou encore les pourcentage de remboursement.

Le fonctionnement basique d’une mutuelle repose sur un mode de gouvernance dĂ©mocratique basĂ© sur la solidaritĂ© des cotisations. Ce sont les cotisations des adhĂ©rents qui permettent le financement de la couverture sociale complĂ©mentaire. Il faut savoir que le fonctionnement des mutuelles est encadrĂ© par la loi et le Code de la MutualitĂ©. Ce cadre juridique fixe dans les dĂ©tails les obligations des mutuelles et est rĂ©guliĂšrement rĂ©formĂ© pour s’adapter aux directives europĂ©ennes.

Il existe plusieurs régimes qui vont différer selon la profession :

  • la sĂ©curitĂ© sociale pour les travailleurs salariĂ©s ;
  • le RSI ou autre pour les TNS (travailleurs non salariĂ©s, artisans, commerçants) ;
  • la MSA pour les salariĂ©s agricoles ;
  • la sĂ©curitĂ© sociale Ă©tudiante ;
  • la sĂ©curitĂ© sociale militaire ;
  • etc


Comment fonctionne une sur-mutuelle santé ?

La sur-mutuelle ou sur-complémentaire est une complémentaire santé qui vient compléter la mutuelle classique.

La sur-complĂ©mentaire s’attachera Ă  rembourser les dĂ©passements d’honoraires, les frais dentaires, notamment l’orthodontie, ou frais optiques lorsque la mutuelle n’en couvre qu’une partie. La sur-complĂ©mentaire santĂ© est utile lorsque la mutuelle est insuffisante et qu’il n’est pas possible d’en changer.

Elle va permettre d’obtenir de meilleurs remboursements des dĂ©penses. L’objectif de ce type de contrat est de renforcer les remboursements grĂące Ă  un troisiĂšme niveau. Le plus simple reste en effet le changement total d’assurance santĂ© pour un contrat mieux adaptĂ©.

Dans le cas d’une adhĂ©sion Ă  une sur-complĂ©mentaire santĂ©, il faut bien faire attention lors de l’adhĂ©sion que le contrat proposĂ© est bien celui d’une sur-complĂ©mentaire et non d’une complĂ©mentaire classique, et de bien prendre connaissance des dĂ©lais de carence, courants dans ces types de contrats.

Les critÚres à prendre compte pour choisir la bonne mutuelle santé 

Afin de choisir la bonne couverture santé, il est nécessaire de commencer par faire un point sur les véritables besoins en matiÚre de santé et qui nécessitent une couverture.

En fonction du bilan, il faut alors examiner les garanties proposĂ©es : quels sont les remboursements pour les garanties clĂ©s, telles que l’hospitalisation, la pharmacie et la mĂ©decine ? Il faut Ă©galement vĂ©rifier les niveaux de remboursement des garanties (dentaire, optique
) et s’assurer de disposer d’une couverture suffisante face aux alĂ©as (hospitalisation
).

Il existe également des garanties appelées garanties secondaires qui vont couvrir  par exemple tout ce qui concerne les médecines douces, les actes hors nomenclature ainsi que le forfait confort hospitalisation.

Vos besoins en matiÚre de santé qui peuvent appeler des mutuelles spécialisées (dentaire, optique, auditif, etc
)

Pour choisir une bonne mutuelle, il est primordial d’évaluer les besoins en fonction de plusieurs critĂšres tels que la situation familiale, l’ñge des personnes Ă  assurer, le budget, la situation gĂ©ographique ou encore la situation professionnelle. ConnaĂźtre ses besoins permet de choisir la garantie la mieux adaptĂ©e.

  • La situation familiale 

La composition de la famille va en effet dĂ©terminer les besoins potentiels en terme de santĂ©. Une personne seule ou un couple avec ou sans enfants n’opteront pas pour la mĂȘme formule.

C’est pourquoi il faut vĂ©rifier la maniĂšre dont les garanties et packs optionnels sont prĂ©sentĂ©s. Un pack peut par exemple proposer un forfait de remboursement pour chacun des membres de la famille adhĂ©rant au contrat ou bien un montant global tout bĂ©nĂ©ficiaires confondus ;

  • L’ñge des personnes Ă  assurer 

C’est un critĂšre important Ă  prendre en compte car les besoins en terme de santĂ© Ă©voluent au fil du temps que ce soit pour les enfants ou pour les adultes. De plus, il est Ă  noter que certains contrats n’assurent pas les personnes ĂągĂ©es de plus de 65 ans et prĂ©voit en contrepartie, des contrats spĂ©cifiques pour sĂ©niors.

Ce type de contrat garantit des remboursements plus adaptĂ©s pour les postes comme l’optique, le dentaire, l’hospitalisation ainsi que les prestations de type cures thermales et prothĂšses auditives. L’ñge est donc un critĂšre de tarif Ă  l’adhĂ©sion et les garanties de certaines mutuelles ou complĂ©mentaires santĂ© peuvent ĂȘtre segmentĂ©es en fonction de l’ñge de l’adhĂ©rent au contrat ;

  • Le budget 

Les tarifs des remboursements des complĂ©mentaires de santĂ© sont variables contrairement Ă  ceux de la SĂ©curitĂ© Sociale qui sont fixĂ©s sur la base d’une nomenclature et une grille tarifaire unique. Les complĂ©mentaires santĂ© d’entrĂ©e de gamme sont gĂ©nĂ©ralement efficaces pour les dĂ©penses inattendues dans le cadre des hospitalisations.

En revanche, elles sont trĂšs limitĂ©es lorsqu’il s’agit de remboursements de frais d’optique ou dentaire. Dans les cas de problĂšmes de dentitions ou d’optique, il est prĂ©fĂ©rable de choisir une mutuelle qui sera plus onĂ©reuse mais qui prĂ©sentera un meilleur niveau de couverture ;

  • La situation gĂ©ographique 

Le lieu de rĂ©sidence peut effectivement avoir un impact sur le type de contrat souscrit. En effet, il y a des rĂ©gions pour lesquelles le rĂ©gime social et les tarifs appliquĂ©s sont diffĂ©rents de ceux du rĂ©gime gĂ©nĂ©ral de l’Assurance Maladie. Ceci est vrai pour le rĂ©gime d’Alsace Moselle par exemple ou pour les frontaliers Suisse ;

  • La situation professionnelle 

Selon le statut et le rĂ©gime social d’appartenance, il est parfois intĂ©ressant de choisir une mutuelle en fonction de la profession. En effet, certaines professions prĂ©sentent plus de risques que d’autres et peuvent ainsi avoir des incidences sur les dĂ©penses de santĂ©.

Pour choisir avec perspicacitĂ© le niveau de garantie adĂ©quat, il est important d’analyser son comportement en tenant bien compte du respect ou non du parcours de soins coordonnĂ©s, de la frĂ©quence des soins, du type de soins conventionnels ou non, et de leur tarif.

AprĂšs avoir dĂ©terminĂ© le coĂ»t annuel rĂ©el aprĂšs prise en charge de l’assurance maladie, c’est Ă  dire en faisant le cumul du ticket modĂ©rateur, du forfait hospitalier le cas Ă©chĂ©ant et des Ă©ventuels dĂ©passements, le montant obtenu doit ĂȘtre comparĂ© au coĂ»t d’une complĂ©mentaire « basique ». En fonction de l’importance du ratio obtenu, il sera plus facile de dĂ©terminer Ă  quel niveau de garanties souscrire.

Les prestations, couvertures mais aussi les exclusions de couverture, les délais de carence, les délais de remboursement, etc..

Une assurance complĂ©mentaire santĂ© permet de bĂ©nĂ©ficier avant tout d’une meilleure couverture concernant les dĂ©penses de soins. Elle vient gĂ©nĂ©ralement complĂ©ter le remboursement de base de l’assurance maladie ou encore financer certains actes non pris en charge. Cependant toutes les complĂ©mentaires n’offrent pas les mĂȘmes niveaux de garanties.

Les Prestations

Les frais de soins sont partiellement pris en charge par les rĂ©gimes obligatoires d’assurance maladie. Les assurances complĂ©mentaires interviennent pour complĂ©ter les remboursements en fonctions des garanties souscrites de maniĂšre Ă  limiter ou supprimer totalement le reste Ă  charge de l’assurĂ©, ou dans le cadre de prise en charge de prestations non remboursĂ©es par l’organisme de sĂ©curitĂ© sociale.

Les contrats d’assurance complĂ©mentaire peuvent prĂ©voir des garanties allant au delĂ  des minimas dĂ©finis par le contrat responsable, notamment comme la prise en charge :

  • du forfait journalier hospitalier facturĂ© par les Ă©tablissements mĂ©dico-sociaux ;
  • du supplĂ©ment en chambre particuliĂšre ;
  • des lentilles, de la chirurgie rĂ©fractive ;
  • des frais de prothĂšses dentaires et d’orthopĂ©die dentofaciale (ODF) au-delĂ  du ticket modĂ©rateur, et des implants ;
  • des frais d’orthopĂ©die et de prothĂšses, au-delĂ  du ticket modĂ©rateur ;
  • des actes de prĂ©vention (comme par exemple les vaccins), de mĂ©decine douce, non pris en charge par le rĂ©gime obligatoire ;
  • d’un forfait pour les cures thermales


D’autres vont proposer des prestations telles que :

  • une prime de maternitĂ© ou un forfait naissance ;
  • un forfait obsĂšques.

Au delĂ  de la couverture, la plupart des assureurs offrent avant tout Ă  leurs assurĂ©s l’accĂšs Ă  des rĂ©seaux de professionnels de santĂ© essentiellement dans le domaine de l’optique, du dentaire et des audioprothĂšses. Le principal avantage de ces rĂ©seaux est de pouvoir bĂ©nĂ©ficier de prix nĂ©gociĂ©s avec un engagement en terme de qualitĂ© de service rendus.

Au vu de la concurrence et grĂące Ă  l’émergence des nouvelles technologies, aujourd’hui les sociĂ©tĂ©s d’assurance offrent de plus en plus Ă  leurs assurĂ©s de nombreux services d’information et d’accompagnement qui se prĂ©sentent sous diverses formes :

  • informations (pratiques, tarifaires et qualitatives) pour s’orienter dans le systĂšme de santé ;
  • plates-formes de conseils santĂ© et d’assistance tĂ©lĂ©phonique ;
  • services personnalisĂ©s (coaching, soutien psychologique, analyse de devis
) ;
  • dĂ©pliants d’information, espaces Internet dĂ©diĂ©s Ă  la prĂ©vention, rĂ©unions et confĂ©rences, etc.

Egalement des services d’assistance peuvent ĂȘtre proposĂ©s pour certains contrats d’assurance santĂ© tels que :

  • l’aide-mĂ©nagĂšre ;
  • le garde-malade ;
  • la garde d’enfants ;
  • le soutien scolaire ;
  • la garde d’animaux ;
  • le rapatriement.

Les couvertures

Lorsque les complĂ©mentaires santĂ© effectuent leurs remboursements, elles se basent sur le Tarif de Convention (TC) que l’on appelle Ă©galement Base de Remboursement (BR). Le TC, fixĂ© par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, dĂ©termine un barĂšme et un taux de remboursement par la SĂ©curitĂ© Sociale pour chaque acte mĂ©dical.

Les consultations mĂ©dicales ont un coĂ»t en gĂ©nĂ©ral plus Ă©levĂ© que le TC. Ce surcoĂ»t constitue un dĂ©passement d’honoraires qui n’est pas couvert par l’assurance maladie et reste donc Ă  la charge du patient, en plus du ticket modĂ©rateur et de la franchise s’élevant Ă  un euro. Si les garanties de la complĂ©mentaire santĂ© souscrite le prĂ©voient, la totalitĂ© ou une partie du dĂ©passement d’honoraire sera pris en charge et remboursĂ©.

Les exclusions de couverture

Dans les contrats de mutuelle santĂ©, il peut y avoir des clauses prĂ©voyant des cas particuliers dans lesquels le remboursement ne s’appliquera pas. Ces cas d’exclusions diffĂšrent en fonction du contrat signĂ© et de l’offre proposĂ©e par la mutuelle.

En effet, selon la formule de mutuelle choisie, certaines dĂ©penses peuvent ne pas bĂ©nĂ©ficier d’un remboursement de la part de l’organisme de mutuelle comme par exemple les sĂ©jours en maison de repos ou encore les interventions de type chirurgie esthĂ©tique dans la majoritĂ© des cas assimilĂ©es Ă  une chirurgie de confort.

Sont Ă©galement exclues toutes les dĂ©penses de soins engendrĂ©es Ă  la suite d’un comportement fautif de l’assurĂ©. Les mutuelles se refusent de cautionner tout comportement irresponsable de la part de ses assurĂ©s.

De fait, des clauses d’exclusions ont Ă©tĂ© mises en place dans les contrats afin de ne pas garantir les prĂ©judices subis Ă  la suite des tentatives de suicide, des blessures liĂ©es Ă  l’alcoolisme, de bagarres ou des accidents sous l’emprise d’un Ă©tat alcoolique.

Les délais de carence

Le dĂ©lai de carence, Ă©galement appelĂ© dĂ©lai de stage ou dĂ©lai d’attente, correspond Ă  la pĂ©riode s’écoulant entre la signature d’un contrat de complĂ©mentaire santĂ© et la date Ă  laquelle les prestations de la complĂ©mentaire deviennent applicables. Il s’agit d’une pĂ©riode durant laquelle on ne peut bĂ©nĂ©ficier de l’ensemble des prestations de la mutuelle.

La mise en place de ces dĂ©lais de carence a pour objectif principal d’éviter que les adhĂ©rents souscrivent Ă  des contrats de mutuelle juste avant d’engager des frais mĂ©dicaux dĂ©jĂ  prĂ©vus.

Le dĂ©lai de carence n’est pas rĂ©gulĂ© par le Code de la MutualitĂ© et sa durĂ©e est laissĂ©e Ă  l’apprĂ©ciation des divers organismes de mutuelle, ce qui en fait un critĂšre de choix important Ă  prendre en compte avant toute souscription. Les dĂ©lais de carence sont en gĂ©nĂ©ral de l’ordre de un Ă  trois mois pour la majoritĂ© des garanties.

Attention tout de mĂȘme car cette pĂ©riode de latence peut aller jusqu’à neuf mois voire mĂȘme un an dans quelques cas comme pour certains frais d’optique, de prothĂšses auditives ou dentaires. Il est Ă  noter que les complĂ©mentaires santĂ© qui mettent en place des dĂ©lais de carence importants sont en gĂ©nĂ©ral celles qui proposent les meilleures garanties.

Les délais de remboursement

Lorsque l’on souscrit Ă  une nouvelle mutuelle, il y a un aspect Ă  ne pas nĂ©gliger : le dĂ©lai de remboursement des frais de santĂ©. En effet, certaines mutuelles remboursent les dĂ©pensent de santĂ© trĂšs rapidement, d’autres beaucoup moins.

Dans le processus de remboursement des frais de santé, le remboursement de la Sécurité Sociale intervient en premier lieu et généralement dans un délai de cinq jours aprÚs la transmission de la feuille de soin. Grùce au systÚme de télétransmission par le biais de la carte Vitale, les gains de temps sont devenus importants.

En deuxiĂšme lieu, intervient le remboursement de la part mutuelle. S’il s’agit du remboursement du ticket modĂ©rateur, le remboursement de la part mutuelle passe d’abord par l’Assurance Maladie. Le dĂ©compte de la SĂ©curitĂ© Sociale est alors transmis Ă  l’organisme de mutuelle qui assure le remboursement complĂ©mentaire sous forme de virement bancaire ou par chĂšque.

Pour Ă©viter les dĂ©lais supplĂ©mentaires, il faut s’assurer que le contrat de mutuelle est bien dĂ©clarĂ© auprĂšs de la SĂ©curitĂ© sociale. Lorsque le remboursement concerne des frais particuliers qui ne sont pas pris en charge par la SĂ©curitĂ© Sociale, comme par exemple certains soins dentaires, les consultations d’ostĂ©opathe ou diĂ©tĂ©ticien, la facture doit ĂȘtre directement transmise auprĂšs de l’organisme de mutuelle.

Dans tous les cas et quelques soient les garanties choisies, les remboursements sont effectués dans un délai approximatif allant de cinq à quinze jours.

Comprendre les garanties et formules de remboursement

Bien comprendre et bien choisir son assurance santĂ© suppose de pouvoir ĂȘtre en mesure de dĂ©crypter et de bien comprendre les niveaux de garantie proposĂ©s. Pour beaucoup d’assurĂ©s, les formules de remboursement usitĂ©es par les complĂ©mentaires santĂ© restent incomprĂ©hensibles.

Entre les garanties formulĂ©es en pourcentage et celles en euros, il reste difficile de pouvoir s’y retrouver. Attention, avoir un remboursement Ă  hauteur de 100% de la part de son organisme de mutuelle ne signifie pas forcĂ©ment que l’assurĂ© n’aura rien Ă  dĂ©bourser, et pour cause les bases de remboursements fixĂ©es par l’Assurance Maladie.

En effet, le tarif conventionnel appliquĂ© par l’assurance Maladie reste parfois bien loin des prix rĂ©ellement supportĂ©s par les assurĂ©s, sauf pour le cas des mĂ©dicaments remboursĂ©s par la SĂ©curitĂ© Sociale et pour les professionnels de santĂ© de secteur 1, dont les tarifs sont fixĂ©s par l’Etat.

C’est la raison pour laquelle certaines assurances font Ă©tat de remboursements supĂ©rieurs Ă  100% pouvant atteindre parfois les 300%, soit le triple du tarif de la SĂ©curitĂ© Sociale.

Les remboursements de certains postes de santĂ©, notamment comme l’optique et le dentaire, sont quant Ă  eux parfois exprimĂ©s en valeurs et non en pourcentage. Ceci concerne les actes et les soins qui ne sont pas ou trĂšs peu remboursĂ©s par l’Assurance Maladie et pour lesquels l’organisme complĂ©mentaire propose un bon niveau de couverture Ă  ses adhĂ©rents.

Si pour un acte mĂ©dical particulier, la complĂ©mentaire santĂ© propose un remboursement s’élevant 200 euros, cela signifie que la mutuelle remboursera Ă  hauteur maximale de 200 euros en plus de la prise en charge de l’organisme d’Assurance Maladie.

Contrat responsable ou non responsable ?

Aujourd’hui, en France, la majoritĂ© des contrats de complĂ©mentaire santĂ© sont dits responsables et respectent l’ensemble des mesures liĂ©es au parcours de soins coordonnĂ©es autour du mĂ©decin traitant. Ils ont vu le jour en 2005 avec la loi n° 2004-810 du 13 aoĂ»t 2004.

Ces contrats ne prĂ©sent aucune sĂ©lection mĂ©dicale Ă  la souscription et leur tarif n’évolue pas en fonction de l’état de santĂ© de la personne.

Une mutuelle est «responsable» lorsque le contrat vise Ă  maĂźtriser les dĂ©penses d’assurance maladie. Le choix de mettre en place ce type de contrat responsable a pour objectif de responsabiliser les assurĂ©s en leur imposant un parcours de soins coordonnĂ©s mis en place par l’Assurance maladie.

La mutuelle Ă©tablit ainsi des limites de remboursements pour Ă©viter la dĂ©rive des tarifs de la santĂ© et les dĂ©passements d’honoraires. Afin qu’un contrat soit qualifiĂ© de contrat solidaire, celui-ci doit rĂ©pondre Ă  certaines conditions dĂ©finies par la SĂ©curitĂ© Sociale listĂ©es ci-dessous :

  • Suivre le parcours de soins coordonnĂ©s ;
  • BĂ©nĂ©ficier de remboursements limitĂ©s sur les mĂ©dicaments et sur les consultations ;
  • Supporter le ticket modĂ©rateur et les dĂ©passements d’honoraires ;
  • Contribuer Ă  la participation forfaitaire pour les consultations, soins ou encore la dĂ©livrance de mĂ©dicaments.

Les mutuelles responsables proposent un ensemble de garanties minimum dans lequel on retrouve le remboursement du ticket modĂ©rateur pour tous les soins, sauf les mĂ©dicaments Ă  service mĂ©dical rendu modĂ©rĂ© ou faible, les cures thermales et l’homĂ©opathie.

Le forfait journalier hospitalier est remboursĂ© sans limite de jours d’hospitalisation, sauf dans les structures d’hĂ©bergement mĂ©dico-sociales. Les soins dentaires sont pris en charge Ă  hauteur d’au moins 125% du tarif de la SĂ©curitĂ© sociale.

Pour ce qui est des remboursements des praticiens qui n’adhĂšrent pas au contrat d’accĂšs aux soins, ceux-ci sont plafonnĂ©s Ă  hauteur de 100% du tarif de la SĂ©curitĂ© Sociale.

Enfin pour les lunettes, les mutuelles responsables prennent en charge au minimum entre 50 € et 200 € et au maximum entre 470 € et 850 €. Les montures sont remboursĂ©es jusqu’à 150 €, avec un Ă©quipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction.

Aujourd’hui environ 96% des contrats d’assurance complĂ©mentaire sont des contrats de type « responsable ». Depuis l’application de la loi ANI, ces contrats sont dĂ©sormais souscrits par tous les salariĂ©s du privĂ©. Il y a cependant des adhĂ©rents qui sont titulaires de contrat de santĂ© de type non responsable.

Ces contrats restent trĂšs minoritaires mais continuent Ă  ĂȘtre proposĂ©s, notamment aux personnes souhaitant bĂ©nĂ©ficier d’une meilleure couverture et vont par consĂ©quent prendre en charge :

  • Les contributions forfaitaires ;
  • Les majorations du ticket modĂ©rateur liĂ©es au non-respect du parcours de soins ;
  • Les franchises mĂ©dicales ;
  • Les dĂ©passements d’honoraires ;
  • Toutes les dĂ©penses de santĂ©.

Ces contrats jugés « non responsables » présentent une contrepartie :

  • Une augmentation de la taxe sur le contrat non responsable. En effet, pour ces contrats, la taxe spĂ©ciale sur les conventions d’assurances (TSCA) est de 14 %, au lieu de 7 % pour les autres mutuelles ;
  • Un coĂ»t plus Ă©levĂ© des cotisations.

En rĂ©sumĂ©, les contrats d’assurances responsables inscrivent l’assurĂ© dans une dĂ©marche de responsabilisation de sa consommation de santĂ©. Cela induit Ă  privilĂ©gier des mĂ©decins qui pratiquent de faibles dĂ©passements d’honoraires et Ă  respecter les exigences du parcours de soins.

Les contrats responsables sont moins taxĂ©s par l’Etat donc potentiellement plus Ă©conomiques. Les contrats non responsables sont dĂ©gagĂ©es de ces contraintes et peuvent fournir une rĂ©ponse parfaitement adaptĂ©e Ă  tous les assurĂ©s qui souhaitent bĂ©nĂ©ficier de prises en charge Ă©levĂ©es de leur santĂ© ainsi que de leur confort.

Avec ou sans tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif qui permet dans la grande majoritĂ© des cas de dispenser des avances de frais Ă  l’hĂŽpital, en pharmacie, auprĂšs des laboratoires, en radiologie, chez les opticiens et les dentistes agrĂ©Ă©s. C’est la mutuelle qui rĂ©glera directement les frais auprĂšs du professionnel de santĂ©.

Il existe deux modes de tiers payant différents:

  • Le tiers payant intĂ©gral ou tiers payant total : le patient n’a aucun frais Ă  payer au mĂ©decin lors d’une consultation ou Ă  l’achat de mĂ©dicaments ;
  • Le tiers payant partiel : le patient doit s’acquitter du ticket modĂ©rateur et des participations forfaitaires prĂ©vues dans le cadre de certaines prestations de santĂ©.

Lorsque le tiers payant est partiel, le ticket modĂ©rateur reste Ă  la charge du patient. Celui-ci peut ĂȘtre remboursĂ© par une mutuelle santĂ©, en fonction des dispositions prĂ©vues par le contrat souscrit. Certaines complĂ©mentaires santĂ© proposent Ă©galement le tiers payant, dispensant alors l’assurĂ© d’avancer les frais : ces mutuelles sont appelĂ©es des « mutuelles tiers payant ».

Le tiers payant est automatiquement appliquĂ© pour les personnes bĂ©nĂ©ficiant de la Couverture maladie universelle complĂ©mentaire (CMU-C), de l’Aide mĂ©dicale de l’État (AME) ou de l’Aide au paiement d’une ComplĂ©mentaire SantĂ© (ACS).

Il est également accordé aux patients :

  • atteints d’une affection de longue durĂ©e (ALD) ; 
  • victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • hospitalisĂ©s dans un Ă©tablissement sous convention avec l’Assurance maladie.

Les personnes bĂ©nĂ©ficiant d’actes de prĂ©vention dans le cadre d’un dĂ©pistage organisĂ© (cancer du sein, cancer colorectal
) ou de l’assurance maternitĂ© sont concernĂ©s par le tiers payant obligatoire. C’est Ă©galement le cas pour les patients de plus de 15 ans consultant un professionnel de santĂ© au sujet de la contraception.

Pour bĂ©nĂ©ficier de la dispense d’avance de frais prodiguĂ©e par le tiers payant, il est impĂ©ratif de prĂ©senter une carte vitale ou une attestation d’ouverture des droits Ă  l’Assurance maladie. La carte vitale doit ĂȘtre mise Ă  jour en cas de changement de situation (femme enceinte, patient en ALD
).

Seule la part des soins ou des mĂ©dicaments non remboursĂ©s par l’Assurance Maladie, appelĂ©e aussi ticket modĂ©rateur, est Ă  rĂ©gler. Ainsi dans le cas oĂč le tiers payant de l’Assurance maladie n’est pas intĂ©gral, le tiers payant de la mutuelle peut alors entrer en jeu selon les clauses prĂ©vues dans le contrat souscrit par l’assurĂ©.

Le patient doit prĂ©senter une carte d’assurance santĂ© complĂ©mentaire valide qui prĂ©cise les garanties ouvrant le droit au tiers payant et les personnes pouvant en bĂ©nĂ©ficier. Le tiers payant s’applique automatiquement pour toutes les dĂ©penses d’hospitalisation ou en pharmacie.

En revanche, pour certaines dĂ©penses, comme les frais dentaires ou d’optique, il suffit de contacter son organisme de mutuelle afin d’établir une demande prĂ©alable d’application du dispositif.

Les types d’assurance santĂ© selon votre profil 

Les Mutuelles Retraités / Seniors

L’inconvĂ©nient majeur de la mutuelle senior ou de la mutuelle pour retraitĂ© rĂ©side dans les prix des cotisations proposĂ©s. Avec les renforts de certaines garanties et l’augmentation du risque Ă  assurer, les tarifs des mutuelles senior ont tendance Ă  s’envoler.

L’impact de la hausse des tarifs est d’autant plus notable car les seniors à la retraite doivent souvent faire face à une baisse de leur pouvoir d’achat.

Les mutuelles spĂ©ciales pour retraitĂ©s prĂ©sentent des garanties fiables pour tous les remboursements de frais mĂ©dicaux qui augmentent avec l’ñge. Les taux de couvertures peuvent aller jusqu’à 450% de la base de remboursement de la SĂ©curitĂ© Sociale pour les consultations et les actes hospitaliers.

Il y a trois critÚres primordiaux à prendre en compte pour bien choisir sa mutuelle en tant que retraité :

  • la capacitĂ© Ă  rembourser les frais mĂ©dicaux frĂ©quents tels que les visites mĂ©dicales, l’hospitalisation, les mĂ©dicaments, le dentaire ou encore l’optique ;
  • des plafonds suffisants pour la couverture des actes prĂ©ventifs ou de bien-ĂȘtre comme les actes de mĂ©decines douces, les cures thermales, les vaccins, le sevrage tabagique, les dĂ©pistages de maladies graves, les bilans de santĂ© annuels, les consultations de thĂ©rapeutes etc ;
  • l’absence de clauses restrictives dans le contrat de complĂ©mentaire santĂ© telles que les limitations d’ñge, les questionnaires mĂ©dicaux ou encore les dĂ©lais de carence.

Les Mutuelles jeunes et Ă©tudiants

Etre jeune ne signifie pas ĂȘtre mal remboursĂ© pour ses dĂ©penses de santĂ©. La mutuelle jeune choisie doit juste ĂȘtre adaptĂ©e aux besoins en tout premier lieu. Pour ĂȘtre efficace, une mutuelle jeune doit apporter un complĂ©ment de remboursement et prendre en charge les dĂ©penses ponctuelles de santĂ© peu ou voire mĂȘme pas remboursĂ©es par les rĂ©gimes obligatoires.

Pendant la pĂ©riode des Ă©tudes, un jeune bĂ©nĂ©ficie d’une couverture maladie gĂ©rĂ©e directement par la SĂ©curitĂ© Sociale Ă©tudiante. En sus de cette couverture, il y a la souscription Ă  une mutuelle Ă©tudiante proposĂ©e Ă  des tarifs trĂšs attractifs et adaptĂ©s au budget Ă©tudiant.

Ce type de mutuelle est contractĂ© dĂšs lors que le jeune Ă©tablit une inscription auprĂšs d’un Ă©tablissement de l’enseignement supĂ©rieur.

En somme, pour prĂ©tendre avoir le droit de bĂ©nĂ©ficier d’une mutuelle pour les jeunes, il faut :

  • ĂȘtre Ă©tudiant (Ă  l’universitĂ©, en classe prĂ©paratoire, IUT, BTS
) ;
  • ĂȘtre ĂągĂ© de moins de 28 ans, sauf cas particulier dans le cadre de longues Ă©tudes telles que les doctorats par exemple.

A la fin des Ă©tudes, les droits Ă  l’Assurance Maladie peuvent ĂȘtre maintenus pour une durĂ©e maximale de un an.

Les Mutuelles fonctionnaires et militaires

Les militaires, comme tous les autres fonctionnaires de l’Etat ne sont pas concernĂ©s par l’accord national interprofessionnel de 2013, appelĂ© « loi ANI ». La loi ANI s’applique uniquement aux entreprises appartenant au secteur privĂ©.

Bien qu’il n’y ait aucune obligation pour les militaires de souscrire Ă  une complĂ©mentaire santĂ©, celle-ci reste cependant une nĂ©cessitĂ© pour pouvoir bĂ©nĂ©ficier des remboursements de dĂ©penses de santĂ©. Les militaires doivent obligatoirement adhĂ©rer Ă  la Caisse Nationale Militaire de SĂ©curitĂ© Sociale (CNMSS), et non pas la CPAM, qui gĂšre le rĂ©gime militaire.

Un large choix, bien plus important que la normale, en terme de complĂ©mentaires santĂ© s’offre aux militaires. Ils peuvent s’orienter vers les mutuelles traditionnelles ou bien opter pour une compagnie spĂ©cialisĂ©e dans les profils militaires.

Dans la plupart des cas, les militaires se tournent vers une mutuelle spĂ©cialisĂ©e, la plus importante sur le marchĂ© en France est actuellement UnĂ©o, qui prĂ©tend couvrir  90% des militaires en activitĂ© et prĂšs de 70% des militaires retraitĂ©s. UnĂ©o est le seul Ă©tablissement de protection sociale complĂ©mentaire pour les militaires qui soit rĂ©fĂ©rencĂ© par le ministĂšre de la DĂ©fense. Il en existe cependant d’autres proposant des couvertures spĂ©cialisĂ©es dĂ©diĂ©es aux militaires.

Les contrats d’assurance proposĂ©s par les mutuelles santĂ© de type traditionnelles restent tout aussi protecteurs que les complĂ©mentaires spĂ©cialisĂ©es pour les militaires. Le choix se fait surtout au niveau des garanties spĂ©cifiques qui sont nĂ©cessaires Ă  l’assurĂ© ou certains types de remboursements non Ă©ligibles dans le cas de couverture santĂ© militaire.

Dans le cas des militaires, il existe des mutuelles chez qui il y a possibilitĂ© d’effacer les dĂ©lais de carence des garanties les plus  onĂ©reuses moyennant le versement d’une « cotisation de maintien ». Ceci est applicable en cas de retour vers une mutuelle militaire aprĂšs dĂ©tachement de la fonction durant quelques annĂ©es.

Voir nos guides complets sur les Mutuelles Militaires et les Mutuelle Fonctionnaires.

Les Mutuelles pour demandeurs d’emploi

Il est possible pour un salariĂ© de continuer Ă  bĂ©nĂ©ficier du contrat de santĂ© collectif de son entreprise aprĂšs la rupture de son contrat. La portabilitĂ©  de la couverture santĂ© permet de conserver les mĂȘmes garanties aprĂšs un licenciement, sauf en cas de licenciement pour faute lourde, et ce pendant une durĂ©e maximale de 12 mois.

À l’issue de cette pĂ©riode, le demandeur d’emploi peut conserver la complĂ©mentaire collective mais cette fois-ci avec une hausse de la prime de base plafonnĂ©e Ă  50% de la cotisation initiale, hors participation de l’employeur.

Le demandeur d’emploi dispose d’un dĂ©lai de 6 mois pour se dĂ©cider. Si le contrat collectif couvrait le conjoint et les enfants avant la rupture du contrat de travail, dans ce cas lĂ , la portabilitĂ© leur est Ă©tendue sous les mĂȘmes conditions que le salariĂ© licenciĂ©.

Un demandeur d’emploi, qu’il soit indemnisĂ© ou pas, est en mesure de bĂ©nĂ©ficier de la CMU-C ou de l’ACS Ă  condition d’avoir des ressources qualifiĂ©es de modestes. Tout demandeur d’emploi Ă©tant en fin de droits et percevant le RSA peut prĂ©tendre Ă  la CMU-C sans plafond de ressources.

Les Mutuelles pour indépendants et professions libérales

Les professions libĂ©rales regroupent plusieurs activitĂ©s dans lesquelles on retrouve toutes les activitĂ©s indĂ©pendantes dans les secteurs commerciaux, artisanaux ou intellectuels. Ces activitĂ©s sont exercĂ©es par des spĂ©cialistes. Du fait de leur rĂ©munĂ©ration variable, contrairement Ă  un salariĂ©, il leur faut un rĂ©gime de protection sociale trĂšs spĂ©cifique et adaptĂ© Ă  leur type d’activitĂ©.

Les professions libérales se décomposent généralement en trois principaux secteurs :

  • les groupes de mĂ©tiers relatifs au droit tels que les avocats ou les experts comptables par exemple ;
  • les mĂ©tiers du domaine des travaux techniques et de cadre de vie tels que les architectes, les ingĂ©nieurs ou encore les consultants par exemple ;
  • les mĂ©tiers du secteur de la santĂ© tels que les mĂ©decins, les dentistes, les sages-femmes, ou encore les infirmiĂšres.

En tant que travailleurs non salariés, les professions libérales appartiennent au Régime Social des Indépendants ou RSI et ont le statut de Travailleurs Non Salariés (TNS). Les travailleurs non salariés désirant compléter les remboursements de frais de santé, qui ne sont pas couverts par le Sécurité Sociale, ont recourt à la mutuelle des TNS.

Cette mutuelle peut s’étendre Ă  toute la famille de l’assurĂ©. Ce type de mutuelles est initialement prĂ©vu pour rĂ©pondre au mieux aux besoins plus spĂ©cifiques des travailleurs libĂ©raux et couvre les frais d’hospitalisation, les analyses mĂ©dicales, les produits pharmaceutiques, les consultations de gĂ©nĂ©ralistes et de spĂ©cialistes et les arrĂȘts de travail.

Toutefois les professionnels libĂ©raux peuvent avoir recours Ă  ce que l’on appelle un contrat Madelin qui permet de bĂ©nĂ©ficier d’avantages fiscaux.

ConsĂ©quence directe de la loi ANI, la loi Madelin, entrĂ©e en vigueur le 11 FĂ©vrier 1994, prĂ©voit plusieurs opportunitĂ©s fiscales et vise Ă  rĂ©duire l’écart entre les offres de mutuelles pour les salariĂ©s et celles Ă  destination des professions libĂ©rales.

Grùce à cette loi, les travailleurs dits non-salariés ont la possibilité de soustraire le montants des cotisations, versées au titre de leur complémentaire santé, de leurs bénéfices non commerciaux (BNC) ou de leurs bénéfices industriels et commerciaux (BIC).

Il existe deux types de contrats de santé Madelin :

  • les contrats de santĂ© Madelin individuels qui assurent les travailleurs non-salariĂ©s et les membres de leur famille. Attention toutefois, lorsque les ayants-droits dĂ©pendent du rĂ©gime de sĂ©curitĂ© sociale, leur part de cotisation au contrat de couverture santĂ© Madelin ne pourra ĂȘtre dĂ©duite ;
  • les contrats de santĂ© Madelin de groupe qui existent en formule individuelle ou bien en formule familiale. La formule familiale Ă©tant trĂšs avantageuses dans le cas de familles nombreuses. Dans ce cas, l’assureur fournit une attestation dĂ©ductible Ă  hauteur de la totalitĂ© des cotisations mĂȘme lorsque les ayants-droits dĂ©pendent d’un autre rĂ©gime d’assurance maladie.

Les Mutuelles pour familles

Une famille avec des enfants en bas Ăąge ou des adolescents nĂ©cessite des garanties d’assurance adaptĂ©es. Outre les frais associĂ©s aux consultations frĂ©quentes chez le pĂ©diatre, le mĂ©decin traitant, les Ă©ventuels frais d’appareils dentaires ou d’optique, s’ajoutent les besoins mĂ©dicaux des parents.

Afin de couvrir l’ensemble des prestations, les mutuelles proposent des contrats adaptĂ©s aux familles Ă  des prix attractifs avec souvent la couverture du troisiĂšme enfant gratuitement. Comme toute mutuelle classique, une couverture santĂ© famille se choisit selon les niveaux de garanties adĂ©quats. Certaines mutuelles peuvent offrir des prestations particuliĂšres telles que :

  • des sĂ©ances de soutien scolaire lorsque l’enfant est malade pour une pĂ©riode donnĂ©e ;
  • la garde d’enfants ;
  • des services de livraison Ă  domicile de mĂ©dicaments.

Il peut y avoir des cas  pour lesquels l’adhĂ©sion Ă  une mutuelle famille s’avĂšre moins avantageuse que l’adhĂ©sion Ă  une mutuelle individuelle. C’est pourquoi il est important d’étudier les besoins individuels de chaque adhĂ©rent au contrat.

  • Lorsque les besoins sont identiques ou quasiment similaires, il est prĂ©fĂ©rable alors d’opter pour un contrat santĂ© unique ;
  • Pour le cas de besoins diffĂ©rents voire mĂȘme opposĂ©s, il peut s’avĂ©rer plus avantageux de souscrire Ă  des contrats sĂ©parĂ©s qui seront plus adaptĂ©s aux besoins individuels.

Les Mutuelles pour auto entrepreneur

En prenant le statut d’auto-entrepreneur, le travailleur indĂ©pendant jusque lĂ  n’était plus affiliĂ© au rĂ©gime de l’Assurance Maladie mais au RĂ©gime Social des IndĂ©pendants (RSI). Depuis le 1er Janvier 2018, la protection sociale des travailleurs indĂ©pendants, auparavant gĂ©rĂ© par le RSI, est confiĂ©e directement au rĂ©gime gĂ©nĂ©ral de la SĂ©curitĂ© Sociale, au mĂȘme titre que l’ensemble de Travailleurs Non SalariĂ©s (TNS).

La transition devrait durer deux avant que la gestion de la Sécurité Sociale des travailleurs indépendants ne soit complÚtement intégrée au sein du régime général. En 2020, tous les travailleurs indépendants auront comme interlocuteur unique la CPAM pour leur assurance maladie.

Pour ce qui est de la complémentaire santé, les auto-entrepreneurs restent libres de choisir leur mutuelle. Toutefois, ils peuvent désormais souscrire les contrats Madelin destinés aux seuls Travailleurs Non Salariés mais sous certaines conditions.

Cependant, il n’est pas possible pour eux de bĂ©nĂ©ficier du dispositif fiscal de dĂ©ductions des cotisations de mutuelle au titre de la loi Madelin car ils restent rattachĂ©s au rĂ©gime forfaitaire du micro social.

Il faut savoir qu’il est possible pour les auto-entrepreneurs dont les revenus sont faibles, de bĂ©nĂ©ficier de certaines aides publiques pour leur assurer un minimum de couverture santĂ©. Ils peuvent accĂ©der Ă  la Couverture Maladie Universelle ComplĂ©mentaire ou CMU-C et des aides Ă  l’acquisition d’une complĂ©mentaire de santĂ© ou ACS.

Pas satisfait de votre mutuelle actuelle, comment en résilier, comment en changer ? 

Que ce soit pour des tarifs plus avantageux, de meilleures garanties, des remboursements plus rapides, des besoins diffĂ©rentes 
 les raisons de changements peuvent ĂȘtre multiples.

Cependant avant toute nouvelle souscription, il est primordial de rĂ©silier le contrat d’assurance existant en bonne et due forme Ă  la date d’anniversaire ou hors Ă©chĂ©ance dans le cadre de situations particuliĂšres. En effet, divers motifs particuliers de rĂ©siliation de contrat peuvent ĂȘtre invoquĂ©s parmi lesquels figurent:

  • la rĂ©siliation d’une assurance complĂ©mentaire santĂ© Ă  son arrivĂ©e Ă  Ă©chĂ©ance : le code de l’assurance a rĂ©glementĂ© la rĂ©siliation en appliquant un prĂ©avis de 60 jours pour pouvoir partir Ă  l’échĂ©ance du contrat ;
  • la rĂ©siliation pour changement de situation : ces types de motifs, tels que le mariage, le divorce, le changement de rĂ©sidence ou encore le changement de rĂ©gime social, prĂ©vus par le code de l’assurance, peuvent ĂȘtre invoquĂ©s pour pouvoir rĂ©silier un contrat hors Ă©chĂ©ance  ;
  • la rĂ©siliation du contrat de mutuelle pour une adhĂ©sion obligatoire : dans le cadre d’une complĂ©mentaire santĂ© imposĂ©e au titre de l’article 83 du Code gĂ©nĂ©ral des ImpĂŽts, l’ancien contrat peut ĂȘtre rĂ©siliĂ© hors Ă©chĂ©ance avec tout de mĂȘme un prĂ©avis de un mois ;
  • la rĂ©siliation pour une augmentation tarifaire injustifiĂ©e : ce motif, antĂ©rieur Ă  la crĂ©ation de la loi Chatel, permet de rĂ©silier un contrat d’assurance santĂ© dĂšs lors qu’une augmentation tarifaire est envisagĂ©e par l’organisme de mutuelle et moyennant le respect d’un prĂ©avis d‘un mois ;
  • la rĂ©siliation du contrat dans le cadre de la loi Chatel : cette loi est apparu en AoĂ»t 2005 dans le cadre de la loi de « modernisation du commerce » et visant Ă  faciliter les rĂ©siliations de contrats liant le consommateur aux divers organismes fournisseurs de services ;
  • la rĂ©siliation aprĂšs un sinistre : si un assureur rĂ©silie un contrat d’assurance pour sinistre alors l’assurĂ© est en droit de rĂ©silier tous les autres contrats dĂ©tenus auprĂšs du mĂȘme assureur.

Une fois le souhait de rĂ©siliation actĂ©, afin de rompre le contrat d’assurance santĂ© en bonne et due forme, il faut respecter un certains nombres de dĂ©marches. En effet, quelque soit le motif de rĂ©siliation, l’assurĂ© doit tout d’abord contacter sa compagnie d’assurance santĂ© par lettre recommandĂ©e au moins 2 mois avant la date d’échĂ©ance afin de l’avertir de son dĂ©sir de rĂ©siliation.

Dans ce cas, l’envoi d’un courrier avec accusĂ© de rĂ©ception n’est pas une obligation mais permet de prouver la bonne rĂ©ception du courrier en cas de contestation. Dans ce courrier, devront figurer les noms et coordonnĂ©es de l’assurĂ©, ceux de la mutuelle en question, le numĂ©ro du contrat et sa date d’échĂ©ance et en objet « RĂ©siliation de mutuelle ».

L’assurĂ© pourra ainsi rĂ©silier sa complĂ©mentaire santĂ© sans pĂ©nalitĂ© ni explication. Il suffit de se reporter au chapitre « RĂ©siliation » du contrat d’assurance afin de retrouver les modalitĂ©s particuliĂšres de rĂ©siliation du contrat.

Voir notre guide complet sur le sujet : RĂ©siliation d’assurance : comment ça marche ?

Quel rîle pour les comparateurs d’assurance en ligne ? Peut-on s’y fier ?

Depuis l’entrĂ©e en vigueur des lois ChĂątel et Hamon, autorisant la rĂ©siliation des contrats annuels, le secteur des assurance est de plus en plus concurrentiel et les offres se multiplient pour sĂ©duire une nouvelle clientĂšle.

Les comparateurs d’assurances sont des outils mis Ă  disposition gratuitement sur internet afin de simuler les diffĂ©rentes offres disponibles sur le marchĂ© et de mieux orienter les clients dans leur prise de dĂ©cision.

Avant toute souscription, une Ă©tude de marchĂ© est nĂ©cessaire et se fait en remplissant divers questionnaires auprĂšs de toutes les compagnies d’assurance envisagĂ©es afin d’obtenir un devis. C’est lĂ  que les comparateurs interviennent pour faire gagner un temps prĂ©cieux.

Ils disposent d’une sĂ©lection au prĂ©alable des meilleurs contrats du marchĂ© parmi l ‘ensemble des compagnies rĂ©fĂ©rencĂ©es dans leur base de donnĂ©es. Le client n’aura alors qu’à remplir un unique questionnaire pour obtenir les meilleures propositions adaptĂ©es Ă  ses besoins au meilleur prix.

Les comparateurs d’assurance en ligne sont soumis Ă  une rĂ©glementation particuliĂšre, issue du dĂ©cret du 22 avril 2016 et ayant Ă©voluĂ© avec le dĂ©cret du 29 septembre 2017 relatif aux obligations d’information des opĂ©rateurs de plateformes numĂ©riques.

Avec cette réglementation, les sites comparateurs doivent délivrer au consommateur une information loyale, claire et transparente concernant :

  • les conditions gĂ©nĂ©rales d’utilisation du service proposĂ© et les modalitĂ©s de rĂ©fĂ©rencement, de classement et de dĂ©rĂ©fĂ©rencement ;
  • l’existence d’une relation contractuelle, d’un lien capitalistique ou d’une rĂ©munĂ©ration Ă  son profit, dĂšs lors qu’ils ont une quelconque influence ;
  • une rubrique spĂ©cifique dĂ©diĂ©e au fonctionnement du site ;
  • des informations sur chaque page de rĂ©sultat ;
  • des informations sur chaque page de produit ou service comparĂ©s.

Les critùres à prendre en compte pour choisir votre comparateur d’assurance

Pour choisir un bon site comparateur d’assurance, il n’y a pas de mystĂšre il est primordial de tenir compte d’un certains critĂšres pour garantir l’offre la mieux adaptĂ©es Ă  ses besoins. Ci-dessous quelques points Ă  vĂ©rifier pour s’assurer de la bonne qualitĂ© du service proposé :